賛助会員　入会登録フォーム

会員種別 (必須)
賛助会員（団体） 賛助会員（個人）

入会年度 (必須)　※次年度以降は、退会や変更のお申し出がない場合、継続となります
２０２２年８月〜２０２３年７月（お申込み月より学会情報をメール配信します。）

口数 (必須)
口（1口　100,000円）

会社・団体名（団体会員は必須）

※個人会員の場合は公表いたしません

設立年月日（団体の場合）

【ご担当者様】所属・役職（団体会員は窓口となる部署　必須）

【ご担当者様】お名前 (必須)

フリガナ (必須)

〒 郵便番号(必須)

住所1 (必須)

住所2

電話番号 (必須)

【ご担当者様】メールアドレス（必須）

会員向けニュース送信先メールアドレス

ＵＲＬ (団体会員のみ必須)

請求書の宛名 （法人名）(必須)

紹介者（任意）

本学会への入会理由（任意）　※複数選択可
学会関係者の講演会を聴いて興味を持った 年次大会や研究会など学会コミュニティに参加したい
その他：

賛助会員として、以下の情報を当学会のHP及び配布資料等に、掲載・公表してもよろしいでしょうか（必須）
■会社・団体名／個人名
- 団体会員の場合：会社・団体名
- 個人会員の場合：個人名
掲載してもよい 掲載しない

■URL
掲載してもよい 掲載しない

入会及び退会規程(PDF)を確認し同意します（必須）
同意します