年会費免除申請フォーム

私は、入会及び退会規程 第４条第４項による年会費の免除を申請します。
※みんなの認知症情報学会の入会登録がまだの方はこちらより新規ユーザ登録の上、申請ください。

    免除申請者



    ※学会の入会登録をしていない方は未記入。登録済みの方のみ記入してください。


    年　月　日

    連絡先（必須）

    免除理由（必須）

    【認知症について】

    ①認知症のある方の【お名前】と【申請者との続柄】を教えてください。
    　複数いる場合には、全てお書きください。　

    【学会への参画について】　（複数回答可）

    ①学会のイベントに参加することはできますか？

    ②メールのやり取りは可能ですか？

    ③当事者参加のワーキンググループ活動などに、協力いただけますか？

    ④体験談や困りごとなど、情報提供をいただけますか？

    ⑤活動したいこと、期待すること、ご要望など

     
    個人情報は適切に保管・管理し、ご本人の了承なしに第三者に開示・提供することはございません。

    本申請には証明する書類が必要となる場合があります。事務局よりご連絡します。
     


    2020.4 改訂