年会費免除申請フォーム

私は、入会及び退会規程 第４条第４項による年会費の免除を申請します。
※みんなの認知症情報学会の入会登録がまだの方はこちらより新規ユーザ登録の上、申請ください。


会員種別 (必須)

会員番号(8桁) (会員のみ必須)


年　月　日

※事情によりご本人が申請できない場合

連絡先（必須）

免除理由（必須）

【１．認知症の場合】

①学会のイベントに一人で参加することはできますか？

②メールのやり取りは可能ですか？

③学会のイベントやグループ活動に、ご協力いただけますか？

④体験談や困りごとなど、情報提供をいただけますか？

「はい」を選んだ方（複数回答可）


【２．被災の場合】
（被災状況など）


【３．その他の場合】
（免除理由を入力してください）


 
本申請には証明する書類が必要となる場合があります。事務局よりご連絡します。