年会費免除申請フォーム 私は、入会及び退会規程 第4条第4項による年会費の免除を申請します。 ※みんなの認知症情報学会の入会登録がまだの方はこちらより新規ユーザ登録の上、申請ください。 氏名 (必須) フリガナ (必須) 会員番号(8桁) (会員のみ必須) 生年月日 (必須) 年 月 日 ※事情によりご本人が申請できない場合 申請代理人氏名 続柄 連絡先(必須) 本人代理人 郵便番号 (必須) 住所 (必須) TEL (必須) FAX(任意) メールアドレス (必須) 免除理由(必須) 1.認知症2.被災 【1.認知症の場合】 本人家族パートナー ①学会のイベントに一人で参加することはできますか? はい帯同者がいれば可能いいえ ②メールのやり取りは可能ですか? はい代理人が対応可能FAXや郵送なら可能いいえ ③学会のイベントやグループ活動に、ご協力いただけますか? はい代理人が対応可能FAXや郵送なら可能その他 <その他の場合> ④体験談や困りごとなど、情報提供をいただけますか? はいいいえ 「はい」を選んだ方(複数回答可) 面談が可能メールが可能アンケートが可能 <その他の場合> 【2.被災の場合】 (被災状況など) 【3.その他の場合】 (免除理由を入力してください) 本申請には証明する書類が必要となる場合があります。事務局よりご連絡します。