年会費免除申請フォーム

免除申請者
本人家族
氏名 (必須)

フリガナ (必須)

会員番号(ログインID) (会員のみ必須)

※学会の入会登録をしていない方は未記入。登録済みの方のみ記入してください。

生年月日 (必須)
年　月　日

連絡先（必須）
本人家族

郵便番号 (必須)

住所 (必須)

TEL (必須)

FAX(任意)

メールアドレス１ (必須)

メールアドレス２ (任意)

免除理由（必須）
１．認知症当事者２．介護をしている家族

①認知症のある方の【お名前】と【申請者との続柄】を教えてください。
　複数いる場合には、全てお書きください。　

②介護の状況（同居、施設入所中等）、日常生活の状況（一人で外出できる、社会的活動をしている など）を教えてください。

①学会のイベントに参加することはできますか？
本人が可能帯同者がいれば本人も可能家族が可能

②メールのやり取りは可能ですか？
本人が可能FAXや郵送なら本人でも可能家族が対応

③当事者参加のワーキンググループ活動などに、協力いただけますか？
本人が可能帯同者がいれば本人も可能家族が可能

④体験談や困りごとなど、情報提供をいただけますか？
本人が可能家族が可能

⑤活動したいこと、期待すること、ご要望など

 
個人情報は適切に保管・管理し、ご本人の了承なしに第三者に開示・提供することはございません。

本申請には証明する書類が必要となる場合があります。事務局よりご連絡します。
 

2020.4 改訂