年会費免除申請フォーム

私は、入会及び退会規程 第４条第４項による年会費の免除を申請します。

 

 

 

会員種別 (必須)

 

会員番号(8桁) (必須)

 

※事情によりご本人が申請できない場合

 

連絡先（必須）

 

免除理由（必須）

 

【１．認知症の場合】

 

①学会のイベントに一人で参加することはできますか？

 

②メールのやり取りは可能ですか？

 

③学会のイベントやグループ活動に、ご協力いただけますか？

 

④体験談や困りごとなど、情報提供をいただけますか？

「はい」を選んだ方（複数回答可）


【２．被災の場合】
（被災状況など）


【３．その他の場合】
（免除理由を入力してください）


 
本申請には証明する書類が必要となる場合があります。事務局よりご連絡します。