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私は、入会及び退会規程 第4条第4項による年会費の免除を申請します。

 

 


 

 

 


年 月 
 

※事情によりご本人が申請できない場合

 

連絡先(必須)

 

免除理由(必須)

 

【1.認知症の場合】

 

①学会のイベントに一人で参加することはできますか?

 

②メールのやり取りは可能ですか?

 

③学会のイベントやグループ活動に、ご協力いただけますか?

 

④体験談や困りごとなど、情報提供をいただけますか?

「はい」を選んだ方(複数回答可)


【2.被災の場合】
(被災状況など)


【3.その他の場合】
(免除理由を入力してください)


 
本申請には証明する書類が必要となる場合があります。事務局よりご連絡します。